John William Eikelboom (Hamilton, Ontario, Canada) a présenté les résultats de COMPASS (Cardiovascular Outcomes for People using Anticoagulation Strategies), qui a étudié le bénéfice éventuel du Rivaroxaban avec ou sans Aspirine, chez les coronariens stables.
Les enjeux sont importants : si la présentation souligne que 4% de la population mondiale est affectée d’une pathologie cardiovasculaire, la proportion est bien plus élevée dans les pays ou le rivaroxaban a une chance d’être prescrit (pour des raisons économiques), et vu la progression de la longévité… Dans ce contexte préventif, l’acide acétylsalicylique (Aspirine®) ne réduit le risque que de 19% sur le long terme (études historiques). Les AVK sont plus efficaces mais aussi plus risqués. Les AOD sont moins risqués, et l’essai ATLAS – ACS2 – TIMI 51 présenté à l’AHA 2011 avait montré qu’en phase aiguë, il réduit les risques. Il devenait logique de tenter la démonstration chez les coronariens stables.
Les patients de COMPASS ont été randomisés en 3 groupes : Rivaroxaban 2.5 mg x 2/j plus Aspirine 100 mg ou Rivaroxaban 5 mg x 2 seul ou Aspirine 100 mg/j seule. Un suivi de 3 à 4 ans était initialement prévu, pour obtenir 2200 événements. Le critère principal d’évaluation (CEP) est la somme des décès cardio-vasculaires, AVC et IDM. Le critère de sécurité a porté sur les saignements graves selon la définition ISTH (International Society of Thrombosis and Hæmostasis) modifiée et les hémorragies fatales ou d’organe important. Ainsi, 602 sites dans 33 pays ont contribué aux inclusions. L’étude a été stoppée prématurément en raison d’un bénéfice très net dans le groupe sous Rivaroxaban 2.5 mg X 2 plus Aspirine, avec un suivi moyen raccourci à 23 mois.
Le bénéfice est comparable chez les patients inclus comme coronariens et ceux inclus pour AOMI. Le bénéfice apparaît immédiatement. S’il y a plus de saignements sous Rivaroxaban seul ou associé à l’Aspirine, il n’y a pas de signal significatif pour les saignements mortels, les saignements intracrâniens non mortels, et les saignements non mortels dans d’autres organes critiques. Le bénéfice net associant la réduction des MACE (événements CV majeurs) et l’augmentation des saignements reste clairement en faveur de cette nouvelle stratégie. Cette étude importante pourrait faire évoluer les recommandations vers une nouvelle stratégie « classique » chez les patients coronariens stables en prévention secondaire.
Pour discuter cette importante étude, on a fait appel à Eugene Braunwald (photo), 88 ans depuis le 15 Août, déjà auteur principal de ATLAS – ACS2 – TIMI 51 ! Ceux qui comme nous ont côtoyé le Pr Braunwald depuis une trentaine d’années, à l’occasion de divers congrès, savent que ni son look (il a toujours eu l’air vieux et voûté), ni son incroyable acuité intellectuelle (malgré une élocution assez… calme) n’ont changé et il ne s’est jamais embarqué dans des combats inutiles. Il a rappelé que le double traitement antiplaquettaire (DAPT) est très efficace dans la coronaropathie (plus que l’aspirine seule) et fait moins saigner que l’association aspirine – Warfarine. L’inhibition du Facteur Xa, effet du rivaroxaban, bloque la génération de thrombine laquelle ainsi ne peut plus générer de fibrine ni activer les plaquettes. Il a rappelé le bénéfice observé dans ATLAS 2 – ACS2 – TIMI 51 où l’association DAPT – rivaroxaban 2.5 mg X 2/j a été très efficace et avec un prix à payer en hémorragies modéré, en le mettant à égalité avec celui de COMPASS. Reste à comparer les effets du DAPT à ceux de l’association ASA – Rivaroxaban.
Notre opinion : COMPASS est une grande étude, à la méthodologie de qualité, qui montre un indiscutable bénéfice de l’association Rivaroxaban – aspirine chez les polyartériels stables, surtout chez les coronariens. Dans la lignée d’ATLAS ! Notons même que les données d’ATLAS réanalysées pour les SCA ST+ ont mis en évidence le bénéfice du Rivaroxaban dès J30.
Ici, il manque peut-être la comparaison avec la double anti-aggrégation plaquettaire (DAPT) de plus en plus banalisée, ainsi que la comparaison avec un traitement associant anti Xa et inhibiteurs du P2Y12 pour pouvoir choisir la stratégie à la fois la plus efficace et la plus sûre. Les autorités de régulation pourraient donc enfin reconnaître le bénéfice de rivaroxaban chez les polyartériels stables. L’une des grandes études de l’ESC 2017 !C
