L’étude TROPICAL-ACS (Testing Responsiveness to Platelet Inhibition on Chronic Antiplatelet Treatment for ACS) a été présentée par D. Sibbing (Munich, Allemagne) et a porté sur la possibilité de modifier précocement la bithérapie anti-aggrégante après un SCA.
En effet les recommandations actuelles sont d’utiliser un des anti-P2Y12 modernes pendant 1 an après un SCA. Mais si le risque thrombotique se situe surtout dans la période précoce, le risque hémorragique culmine généralement plus tard. Et le coût lié à ces traitements n’est pas négligeable. L’idée ici est donc de revenir rapidement au Clopidogrel, en testant la fonction plaquettaire pour être sûr de garder une protection efficace à tous les patients. Les inclusions ont porté sur des patients ayant présenté un SCA validé par les marqueurs biologiques, revascularisés avec succès par voie percutanée, prévus pour une double anti-aggrégation plaquettaire de 12 mois. Le critère principal d’évaluation (CEP) est la somme des décès cardio-vasculaires, IDM, AVC et saignements significatifs (BARC 2 et plus). Le suivi a été d’1 an et l’étude a été menée en non infériorité.
Dans le groupe contrôle, tous les patients restent sous Prasugrel pendant 1 an. Dans le groupe de comparaison, les patients restent sous Prasugrel pendant les 7 jours post-randomisation, puis passent sous Clopidogrel pendant 7 jours. Un test plaquettaire est ensuite réalisé. S’ils sont peu répondeurs ils repassent sous Prasugrel pour le reste des 12 mois. S’ils sont bons répondeurs ils continuent sous Clopidogrel pour le reste des 12 mois. L’étude a concerné 2610 patients. Le taux de mauvais répondeurs au Clopidogrel est de 40%, qui repassent donc sous Prasugrel. L’analyse des sous-groupes montre des résultats meilleurs avec cette approche pour les patients avec un STEMI.
Notre opinion : TROPICAL-ACS valide la possibilité de revenir à un traitement plus conventionnel par Clopidogrel et Aspirine précocement après un SCA sans risque excessif pour les patients. Que ce soit pour des considérations économiques, ou pour des raisons de tolérance ou de saignement, ce travail rassure le praticien quant à cette désescalade, qui devrait être incorporée aux recommandations.
