Martin J. Landray (Oxford, UK) a rapporté les résultats de HPS3/TIMI55-REVEAL (Heart Protection Study-3, Randomized Evaluation of the Effects of Anacetrapib through Lipid modification) (on se rappelle qu’à l’origine TIMI voulait dire Thrombolysis In Myocardial Infarction, mais c’est devenu depuis un groupe d’études médicales britannique), l’une des études les plus attendues de ce congrès, sur l’Anacetrapib (Laboratoires MSD), inhibiteur de la CETP (cholesterol ester transfer protein).
Dans cette étude 30449 patients athéromateux sous traitement optimal par Atorvastatine entre 20 et 80 mg/j étaient randomisés pour recevoir Anacetrapib 100 mg/j ou du placebo. Le suivi était d’au moins 4 ans, jusqu’à atteindre 1900 évènements. Le critère d’évaluation principal est la somme des décès coronariens, infarctus et revascularisations coronaires. Le LDL à l’inclusion est à 0.61 g/l, le HDL à 0.40 g/l ! Le traitement est bien toléré et la compliance correcte. Sous Anacetrapib, le HDL double comme attendu, le LDL baisse de 41%, l’Apo B baisse de 18%, le cholestérol non-HDL baisse de 18%.
Les résultats sont identiques dans les 23 sous-groupes prévus, et parfaitement corrélés à la baisse attendue de la diminution du cholestérol non-HDL sur la courbe des CTT, ce qui suggère que la hausse du HDL n’intervient pas pour grand-chose dans le résultat observé ! On note un peu moins de nouveaux cas de diabète sous Anacetrapib, 5.3% contre 6.0% (p = 0.05). On observe aussi une hausse minime mais significative de la pression artérielle (+0.7 mmHg pour la PAS (p = 0.002) et +0.3 mmHg pour la PAD (p = 0.04)), ainsi qu’une petite réduction de la fonction rénale. Il n’y a aucun signal délétère pour les décès, les cancers ou autres.
Conclusion des auteurs sur l’ajout d’Anacetrapib au traitement intensif pas statine :
Réduction de 9% des MACE, l’effet apparaissant plus ample dans les dernières années de traitement
Petite réduction des nouveaux cas de diabète
Absence d’effets secondaires symptomatiques (les niveaux de tissu adipeux augmentent avec la poursuite du traitement)
Absence d’excès de mortalité, par cancer ou autres effets indésirables graves (mais petite élévation de la PA, petite réduction de la fonction rénale)
Une surveillance post-essai est en cours chez les volontaires (traitement stoppé) pour évaluer l’effet bénéfique à plus long terme ainsi que la sécurité d’utilisation
John Chapman (photo) a été chargé de discuter REVEAL. Il observe d’emblée que le choix des patients a pu desservir l’Anacetrapib, puisque ce sont les taux très bas d’HDL qui sont corrélés à des accidents CV : ici, avec une moyenne à 0.40 g/l à l’inclusion, la plupart des patients étaient en zone favorable, avec peu de chances de tirer bénéfice d’une élévation du HDL-C. De plus, les taux très élevés, au-delà de 0.77 g/l sont à nouveau positivement corrélés à des événements CV ! Dans l’essai, on aurait ainsi (théoriquement) déplacé dans la zone à risque des patients qui n’y étaient pas ! Le Pr Chapman pose donc la question de savoir si l’effet de l’anacetrapib est seulement lié à la réduction du LDL ou si l’élévation du HDL a contribué au bénéfice clinique. Si l’on se réfère aux essais antérieurs sur la réduction du cholestérol non-HDL, l’anacetrapib est bien placé et un effet du HDL ne peut être exclu.Ainsi, il existe une place certaine pour l’anacetrapib, de préférence chez des patients intolérants aux statines et/ou avec un HDL bas, où un effet complémentaire sur le LDL est nécessaire (sans doute en association avec l’ezetimibe).
Notre avis : HPS3/TIMI55-REVEAL est la seule étude d’inhibition de la CETP qui aura été positive. Il faut noter que les courbes ne commencent à diverger qu’à 2 ans, moment d’arrêt des autres études ! REVEAL confirme à nouveau que pour le LDL, « Lower is Better ». Cela démontre au moins que l’inhibition de la CETP peut être bénéfique chez l’homme. Il faudra isoler les groupes de patients tirant le plus de bénéfice du traitement : HDL bas ? Intolérants aux fortes doses de statines ? Une bonne étude finalement, puisqu’elle génère de nombreuses questions. Soulignons cependant :
Un bénéfice réel, même s’il est modeste, « on top » d’un traitement par statine
L'absence d’effet délétère
