En situation d'insuffisance cardiaque décompensée, les recommandations incitent à augmenter la dose du diurétique de l'anse ou à lui ajouter un diurétique thiazidique lorsque la diurèse ou la perte de poids est trop faible. Dans cette étude, l'analyse a porté sur la fréquence des événements indésirables observés lors d'une stratégie d'association de la métolazone (de la famille des thiazidiques) au diurétique de l'anse en comparaison à une stratégie de seule augmentation de la dose du diurétique de l'anse.
Méthodes et résultats :
Les patients étaient issus de 3 hôpitaux. Ils avaient tous reçus un diurétique de l'anse par voie intraveineuse. L'analyse était multidimensionnelle, avec score de propension. Les 3 principaux effets secondaires analysés comprenaient : l’hyponatrémie (sodium <135 mE q / L), l’hypokaliémie (potassium <3,5 mE q / L) et une détérioration de la fonction rénale (diminution de 20% ou plus du débit de filtration glomérulaire estimé). Sur les 13.898 admissions, la métolazone a été utilisée 1048 fois (7,5%) comme adjuvant au diurétique de l'anse. La métolazone était fortement associée à une hyponatrémie, une hypokaliémie et à une détérioration de la fonction rénale (P <0,0001 pour tous) avec une atténuation minimale après ajustement. La métolazone était associée à une mortalité accrue après ajustement multidimensionnel (risque ratio = 1,20, IC à 95%: 1,04-1,39, p = 0,01). Les diurétiques de l'anse à haute dose, en monothérapie, étaient associés à une hypokaliémie et à une hyponatrémie (p <0,002), mais seule une détérioration de la fonction rénale restait statistiquement significative (p <0,001) après ajustement. Les diurétiques de l'anse à fortes doses n'étaient pas associés à une diminution de la survie après ajustement (RR = 0,97 par 100 mg de furosémide IV, IC à 95% : 0,90 à 1,06, p = 0,52).
Conclusions et perspectives :
Au cours de l'insuffisance cardiaque en poussée, l'association de métolazone à de fortes doses d'un diurétique de l'anse a été associée, dans cette étude, à une plus grande fréquence d'hypokaliémie, d'hyponatrémie, de détérioration de la fonction rénale et de décès en comparaison à une stratégie thérapeutique basée seulement sur de fortes doses de furosémide. Cette analyse, qui a les limites d'un travail rétrospectif, incite à la plus grande prudence pour la stratégie de combinaison thiazidique + diurétique de l'anse. La prévention ou le traitement d'une hypokaliémie et d'une hyponatrémie doivent être considérées lors du recours à cette combinaison. Surtout, un ou des essais prospectifs pourraient montrer si il existe une réelle place pour cette stratégie d'association, et, si oui, pour quelle catégorie de patients.
En attendant, rappelons que ce sont les anti-aldostérones qui, justement maniés, améliorent le pronostic de l'insuffisance cardiaque chronique.
Notre analyse :
Les risques de l’association des diurétiques de l’anse aux thiazidiques sont connus. Le mieux est d’éviter de les associer. Et le terrain de l’insuffisance cardiaque décompensée est particulièrement dangereux. D’autant que la survenue des anti-minéralocorticoïdes et plus récemment (AHA 2018) de l’association sacubitril-valsartan à un stade précoce pourrait profondément changer l’attitude thérapeutique vers plus d’efficacité et moins de risques.
Et en cas de besoin, l’épuration extra-rénale est toujours une possibilité.
Outcomes Associated With a Strategy of Adjuvant Metolazone or High-Dose Loop Diuretics in Acute Decompensated Heart Failure: A Propensity Analysis. Brisco-Bacik MA, Ter Maaten JM, Houser SR, Vedage NA, Rao V, Ahmad T, Wilson FP, Testani JM. J Am Heart Assoc. 2018 Sep 18;7(18):e009 149. DOI : 10.1161/JAHA.118.009 149
