Le design : après une prophylaxie pendant 5 jours avec Rivaroxaban 10 mg/j, randomisation entre 2 groupes : acide acétylsalicylique (Aspirine®) 81 mg/j vs Rivaroxaban 10 mg pendant une durée identique dans les 2 groupes. L’efficacité est jugée sur les événements symptomatiques limités aux thromboses veineuses profondes proximales seulement et embolies pulmonaires.
Les résultats ne montrent pas de différence en termes d’efficacité, mais surtout pas de différence en termes de saignement majeur entre les deux groupes et tendance à plus de saignement sous aspirine. L’aspirine est efficace dans la prévention et le traitement des thromboses artérielles. Dans la prévention de récidive de la thrombose veineuse, elle est probablement plus efficace qu’un placebo mais moins efficace qu’un anticoagulant (1)
En prophylaxie, l’ACCP (Chest 2012) (2) et les recommandations de l’ESA en 2017 (10) positionnent l’aspirine au même niveau que les HBPM et les Anticoagulants Oraux Directs (AOD) pour la prévention en chirurgie prothétique de hanche, de genou et du col du fémur. Ces recommandations sont surtout fondées sur l’étude PEP avec un grand effectif en chirurgie orthopédique (17.000) qui conclut à un bénéfice de réduction des TVP par l’acide acétylsalicylique (ASA ou aspirine) de 28% vs placebo (3).
Cette étude est très contestée pour beaucoup de problèmes méthodologiques dont le moindre n’est pas le changement de critère primaire en cours d’étude !
Une étude récente, POISE 2, montre l’absence d’efficacité (1.1% contre 1.2%) sur 10.000 patients randomisés ASA vs placebo dans la chirurgie non cardiaque (4), mais dans le même papier, après méta-analyse avec l’étude PEP, les auteurs concluent à une possible efficacité de l’aspirine !
Les études randomisées sur ce sujet ont toutes commencé la prophylaxie par une HBPM puis, et seulement après la sortie, ont comparé 2 groupes, ASA et HBPM. Elles montrent une efficacité et une tolérance équivalentes.
Dans cette étude EPCAT II : le seul avantage de l’aspirine serait un coût moindre et même en cas d’absence de différence significative, l’aspirine a tendance à faire plus saigner (0.47% vs 0.29%) pour les saignements majeurs et les saignements cliniques importants (1.29% pour aspirine vs 0.99% pour rivaroxaban). Il faut signaler, comme le souligne l’éditorial de Garcia, que les patients à risque thromboembolique élevé (obésité, antécédents thromboemboliques….), n’ont pas été inclus.
Cependant, une méta-analyse (24.930 patients) de la Cochrane (6) étudie les ETE (événements thromboemboliques veineux) symptomatiques, et seulement symptomatiques, après 14 jours de prophylaxie dans les prothèses de hanche et de genou (sans de fracture du col fémoral) et conclut que la prophylaxie prolongée, suggérée sur des études à faible niveau d’évidence, ne montre aucun bénéfice sur les événements symptomatiques vs placebo pour les héparines, les AVK. Seuls les AOD, en prophylaxie prolongée, comparés à un placebo (mais pas l’ASA) diminueraient les TVP symptomatiques.
Conclusions
En prophylaxie, les recommandations se sont surtout fondées sur tous les ETE, symptomatiques et non symptomatiques (mais documentés !). Si on ne prend en compte que les événements symptomatiques, il est plus difficile de faire les mêmes recommandations. De toute évidence, l’aspirine est beaucoup moins efficace que les anticoagulants injectables (HBPM) ou les anticoagulants oraux directs (AOD) sur le traitement et la prévention des thromboses veineuses, et comme le montre cette étude, son risque hémorragique induit n’est pas plus faible. Son bénéfice serait limité à une question de coût chez les patients en ambulatoire ou sous RAAC ( ? ), sans aucun risque thromboembolique. Cependant avec la RAAC on pourrait envisager une prophylaxie hybride en commençant par un anticoagulant pendant 10 jours et prendre un relais par aspirine pour diminuer le coût de la prophylaxie.
Notre analyse
Cet article fait l’effet d’un OVNI au sens de la littérature médicale. Le titre de cet article est déjà une anomalie, puisque « Aspirin » est une marque déposée de Bayer aux USA ! Techniquement, il s’agit d’acide acétylsalicylique (ASA). Le nom Aspirine est licite en France, car l’Allemagne a été dépossédée de la propriété de ce nom au titre des dommages de guerre en 1918. Il s’avère donc que le célèbre NEJM a laissé passer pour de mystérieuses raisons un nom commercial dans un titre d’article. Ce n’est pas la première fois.
L’anomalie continue avec la définition du critère de jugement, qui est originale, du moins dans une étude qui se veut digne du NEJM : ces études de survenue de TVP et/ou d’EP ne peuvent qu’être documentées par des techniques irréprochables. Ici, au moins des examens Doppler veineux des MI, voire une/des phlébographies, technique certes lourde, et pour les EP, au moins un angioscanner ou une scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion. Se limiter aux événements symptomatiques est peu scientifique, car les événements asymptomatiques sont suivis, et c’est connu de longue date, de récidives souvent graves.
Bref, il faut revenir aux bases : lorsqu’on n’a pas d’instrument fiable pour mesurer un critère, on ne le place pas dans une étude ! Surtout en critère primaire.
Nous sommes donc devant une étude assez surprenante au vu de celles qui ont précédé, dont le seul « bénéfice » serait, outre de faire parler de l’AOD testé, de montrer que cet AOD ne fait pas plus mal que l’ASA (que bien peu prescrivent en prévention de la MTEV), et ferait moins saigner en prévention post-opératoire orthopédique de la MTEV « symptomatique » chez des patients à faible risque.
Cela représente évidemment beaucoup de patients. On ne précise pas le taux de prise d’IPP, ni le rapport coût-efficacité. Et on n’a pas non plus de groupe placebo de référence. Une étude plutôt orientée marketing, peu rigoureuse, qui ne montre pas grand-chose et destinée à la visite médicale auprès de praticiens peu attentifs à la méthodologie.
On a connu des articles plus mémorables dans le NEJM !
J.I. Weitz, A.W.A. Lensing, M.H. Prins, R. Bauersachs, J. Beyer‑Westendorf, H. Bounameaux et al 2017 ; 376 : 1211-22
Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA, Curley C, Dahl OE, Schulman S, Ortel TL, Pauker SG, Colwell CW: . 2012, (2 suppl) : e278S-e325S.
Jenny J.Y, Pabinger I, Samama CM Eur J Anaesthesiol 2017 ; 34 : 1-7
Pulmonary Embolism Prevention (PEP) trial Collaborative Group: Prevention of pulmonary embolism and deep vein thrombosis with low dose aspirin: Pulmonary Embolism Prevention (PEP) trial. Lancet 2000 ; 355 : 1295–302
John W. Eikelboom, M.B.B.S., Clive Kearon, M.D., Gordon Guyatt, M.D., Daniel I. Sessler, M.D., Salim Yusuf, M.D. et al
Forster R1, Stewart M Anticoagulants (extended duration) for prevention of venous thromboembolism following total hipor knee replacement or hip fracture repair. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Mar 30;3. Art No: CD004179. DOI : 10.1002/14651858.CD004179.pub2
