Docteur Thillay, pourriez-vous décrire brièvement la rhinite allergique ?
Sur le plan symptomatique, la rhinite allergique se manifeste par un prurit nasal (démangeaisons nasales), un écoulement nasal, des éternuements à répétition, une inflammation avec gonflement des muqueuses entraînant une obstruction nasale. Pour l’allergie aux pollens (appelé aussi rhume des foins) on utilise le terme de rhinoconjonctivite car les patients ressentent une gêne nasale mais également une conjonctivite, très présente avec les yeux qui pleurent, les yeux rouges, la sensation de brûlure oculaire etc… On peut retrouver parfois la présence d’une bulle sur le blanc de l’œil (chémosis). La rhinite allergique altère considérablement la qualité de vie. Les éternuements à répétition, par exemple au volant, peuvent altérer la qualité de la conduite. La fatigue est très prononcée chez ces patients surtout pour le rhume des foins. Point important, la rhinite allergique est favorable à l’évolution ultérieure d’un asthme.
Pourriez-vous expliquer le mécanisme d’action de l’immunothérapie allergénique ?
L’immunothérapie allergénique (ITA) remplace le terme de désensibilisation, qu’il faut bannir. Elle existe depuis le début du 20ème siècle sous forme injectable. La voie sublinguale est arrivée depuis 40 ans et c’est aujourd’hui la méthode la plus utilisée. Des comprimés, administrés en sublingual, ont obtenu l’AMM dans le traitement des rhinites allergiques aux acariens et aux graminées.
La réponse à l’ITA est très large, complexe et ubiquitaire au niveau du système immunitaire.
L’ITA entraîne une réponse au niveau de l’organe cible avec une diminution précoce et tardive de la réactivité vis-à-vis de l’allergène, une diminution de la réaction non spécifique des tests bronchiques, une diminution de l’inflammation des tissus liée aux éosinophiles et aux basophiles.
Au niveau des IgE, on observe une augmentation précoce et rapide de ces IgE pour voir ensuite leur diminution progressive et à long terme. Chez les personnes allergiques aux pollens de graminées, le taux d’IgE monte/descend en fonction de l’exposition pollinique. Parallèlement, l’ITA induit l’activation des IgG, « les bons anticorps », qui ont un effet protecteur. Le taux d’IgG va augmenter, avec une première augmentation des IgG1 puis une augmentation des IgG4 qui sont protectrices.
L’ITA va également entraîner une réponse cellulaire, particulièrement au niveau des lymphocytes, des cellules mononuclées et du sang périphérique : diminution de la prolifération lymphocytaire et suppression de cette prolifération lymphocytaire spécifique de l’allergène, activation très importante des lymphocytes T régulateurs avec sécrétion d’interleukine-10. Une déviation immunitaire a lieu, se manifestant par une diminution de l’activité des TH2 et des interleukines 4 et 13, voie de synthèse des IgE. La suppression préférentielle des TH2 conduit à l’augmentation des cytokines TH1 comme l’interféron gamma. Une diminution des marqueurs d’activation des récepteurs de forte affinité pour l’IgE et des cellules B spécifiques ainsi qu’une diminution des cytokines, interleukine 2, TNF, HRF et PAF (platelet activating factor) est également observée.
Les mécanismes ainsi que les cibles sont multiples agissant dans le sens anti-inflammatoire et anti IgE.
Quels sont les bénéfices de ce traitement pour les patients ?
En pratique, trois ans suffisent pour prendre en charge la rhinite allergique aux graminées. Pour les acariens, il faut plutôt compter entre 4 et 5 ans.
Les bénéfices de l’ITA sont multiples. Les patients ayant recours à l’ITA voient leur score symptomatique diminuer : moins fatigués, ils ont moins d’obstruction nasale, moins de prurit et moins de conjonctivite. Ces patients voient également leur score médicamenteux diminuer avec notamment une diminution de la consommation des médicaments engendrant de la somnolence (ex : antihistaminiques). L’ITA peut apporter une amélioration de la qualité de vie à hauteur de 80% si elle est bien menée.
Beaucoup d’études montrent que les patients atteints de rhinite allergique aux graminées ou aux acariens réduisent leur risque d’apparition de l’asthme avec l’ITA, ou du moins arrivent à une meilleure maîtrise de l’asthme existant. Il est ainsi primordial de traiter la rhinite allergique par l’ITA pour éviter une aggravation de la pathologie, pouvant exposer ces patients à des surinfections comme la conjonctivite et autres infections à répétition (otites moyennes chez l’enfant). L’ITA va non seulement diminuer le risque d’apparition de l’asthme mais également l’apparition des autres allergies. Un patient bien pris en charge par ITA pourra normaliser sa qualité de vie avec une réduction substantielle de l’absentéisme professionnel ou scolaire. L’ITA constitue donc un élément essentiel dans la prise en charge de l’enfant atteint de rhinite allergique, fatigué et pâle, souffrant d’une mauvaise performance scolaire.
Selon vous, quels sont les points faibles de ce traitement ?
Le seul point négatif pourrait se situer au niveau de l’observance même si les effets secondaires de ce traitement restent très rares. La plupart des patients ont recours très habituellement à un traitement symptomatique assez lourd, avec un antihistaminique, un corticoïde nasal, un traitement inhalé avec une association corticoïdes et bronchodilatateur longue durée d’action, un collyre et l’éviction des allergènes. S’ajoute à cela, avec la prescription de l’ITA, l’administration de gouttes ou de comprimés sublinguaux tous les matins ou soirs, une fois par jour. Ces patients sont en général motivés. Mais il faut bien leur expliquer que l’ITA va permettre de diminuer leur traitement symptomatique pas à pas, pour assurer leur adhérence à une « couche » supplémentaire de traitement.
Quel est votre retour d’expérience sur l’ITA ?
Il y a eu une standardisation des allergènes en créant des extraits qui concernent la majorité des personnes allergiques. Les tests cutanés ont également bénéficié de cette standardisation et sont donc beaucoup plus précis. Le diagnostic moléculaire est réalisé depuis 15 ans : on mesure ainsi la réactivité à l’allergène majeur. Il est aujourd’hui possible d’identifier les personnes pouvant bénéficier d’une ITA et de poser son indication de manière plus précise. Alors qu’auparavant certains patients débutaient une ITA même s’ils n’étaient pas vraiment allergiques. Maintenant, on sélectionne bien mieux les patients. Plus de 80% des patients atteints de rhinite allergique aux graminées sont soulagés avec l’ITA.
Quel est votre avis sur ce traitement ?
Ce traitement constitue un grand progrès. Les patients sont de mieux en mieux pris en charge.
Avez-vous d’autres commentaires ?
L’expérience est très positive on ne peut qu’encourager les médecins à prendre en charge les allergies aux graminées et aux acariens. Et, dans l’intérêt des patients, prendre en charge cette pathologie le plus tôt possible. Plus on attend, plus les mécanismes inflammatoire s’installent et deviennent complexes et compliqués à combattre.
Propos recueillis par Nathalie Lee.
