Il s’agit d’un article de revue, dont l’objectif était de publier une mise au point et une revue de la littérature sur un stade du cancer de prostate particulier : le cancer de la prostate non métastatique mais résistant à la castration. Il s’agit d’une faible population de patients (5 à 7%) atteints de cancer de prostate localisé ou localement avancé et traités par hormonothérapie, présentant une ré-ascension du PSA avec testostéronémie effondrée, signant la résistance à la castration, mais dont le bilan d’extension par scintigraphie et scanner thoraco-abdomino-pelvien est négatif. Le Dr Géraldine Pignot répond à nos questions.
Quels sont les points forts de cet article ?
Jusqu’en 2018, il n’existait pas d’option thérapeutique pharmacologique pour ces patients : l’instauration d’un nouveau traitement était conditionnée par la détection de métastases, y compris chez les patients à haut risque de progression métastatique.
En 2018, deux essais cliniques de phase III réalisés en double aveugle contre placébo, PROSPER ET SPARTAN, ont modifié le paysage thérapeutique, puisqu’ils ont montré l’efficacité de deux hormonothérapies de nouvelle génération, enzalutamide et apalutamide respectivement. Les deux essais étaient positifs selon le critère principal de survie sans métastase avec un profil de tolérance correct. Les patients inclus avaient un cancer de la prostate résistant à la castration et non métastatique considéré comme agressif en termes de risque de progression métastatique, estimé par un temps de doublement du PSA inférieur ou égal à 10 mois.
Les points forts de cet article sont d’une part de rappeler qu’il existe un fort besoin médical pour ces patients à haut risque, et d’autre part de présenter deux nouvelles possibilités de traitement pour ces patients. Il est à noter qu’à l’époque de sa rédaction, les deux essais venaient d’être publiés et qu’il n’existait pas d’AMM pour ces molécules, qui disposent désormais d’une AMM dans cette indication.
Pourquoi diriez-vous que cet article est important pour les spécialités concernées ?
Selon le traitement initial du patient, le diagnostic de cancer non métastatique résistant à la castration peut aussi bien être posé par l’urologue que le radiothérapeute. Les oncologues sont bien évidemment concernés aussi puisqu’ils ont une expérience importante s’agissant de la prescription de ces nouvelles hormonothérapies.
Avant 2018, la mesure du temps de doublement du PSA n’était pas systématiquement réalisée : en effet, en dehors d’un contexte d’étude clinique, la connaissance de cette valeur n’influait pas sur la prise en charge thérapeutique. La publication de ces deux essais puis la mise à disposition de ces médicaments auprès des cliniciens, vont impliquer un changement de pratique et le calcul régulier du temps de doublement du PSA chez ces patients.
Par ailleurs, ces données impliquent une modification de la stratégie thérapeutique puisque, sous-couvert d’une discussion en RCP, il est désormais possible de décider de l’utilisation d’un traitement adapté pour ces patients.
Quelles en sont les limites ou les points faibles ?
Tous les articles cités dans cette revue se réfèrent à des études qui utilisaient une méthodologie de détection des métastases par scintigraphie osseuse et scanner thoraco-abdomino-pelvien.
Désormais, l’imagerie par PET-scan se généralise : le PET-Choline est accessible sur tout le territoire et le PET-PSMA commence à arriver. Cette dernière technique d’imagerie est bien plus sensible et les premières données concernant son utilisation montrent qu’une part non négligeable des patients considérés non-métastatiques sur les données d’une imagerie « classique » sont en fait atteints de micro-métastases. La question de la prise en charge de ces patients se posera de plus en plus dans les prochaines années : faut-il considérer qu’ils répondent aux critères de PROSPER et SPARTAN et les traiter ? Ou faut-il considérer qu’ils sont déjà à un stade métastatique ?
L’article mentionne un essai qui était en cours au moment de la rédaction : ARAMIS, un essai de phase III réalisé en double aveugle contre placebo avec pour objectif d’évaluer dans cette même indication une autre hormonothérapie de nouvelle génération : le darolutamide. Depuis, des premiers résultats ont été présentés en congrès et montrent que l’essai est également positif selon le critère principal de survie sans métastase.
Le Dr Pignot précise : on s’aperçoit que les hormonothérapies de nouvelle génération remontent les lignes de traitement : plus elles sont administrées tôt, plus l’on est susceptible d’atteindre un bénéfice de survie sur le long terme.
Enfin, il est important de souligner la pertinence d’utiliser la survie sans métastase comme critère principal dans ces études. En effet, les événements de décès sont rares à ce stade de la maladie et avec un temps de suivi relativement court : la survie globale n’est donc pas significativement différente entre les deux bras. De plus, l’apparition de métastase(s) est un tournant majeur de la maladie, puisqu’elle s’accompagne généralement d’une symptomatologie douloureuse et est synonyme d’une diminution de la qualité de vie pour le patient. Il est donc essentiel pour les praticiens de retarder le plus longtemps possible l’apparition de métastase(s), en particulier dans la mesure où les hormonothérapies de seconde génération sont généralement bien tolérées.
Hussein M et al., N Engl J Med 2018; 378:2465-2474
Matthew RS et al., N Engl J Med. 2018 Apr 12;378(15):1408-1418
