Les granulomatoses eosinophiliques avec polyangéite (GEPA) font partie de la famille des vascularites (anciennement appelées vascularites de Churg et Strauss), qui sont des maladies rares, et dont l’inflammation est médiée par les polynucléaires éosinophiles. La pathologie se caractérise par un asthme associé à une vascularite nécrosante, la présence d’une infiltration granulomateuse extra vasculaire et une infiltration tissulaire par des éosinophiles. Avant l’ère des biothérapies, le traitement reposait uniquement sur la corticothérapie systémique et son association avec des immunosuppresseurs (rituximab, cyclophosphamide, pour l’intensification dans les formes sévères, ou azathioprine, methotrexate, mycophénolate mofetil en traitement d’entretien), avec des effets secondaires conséquents, notamment une immunosuppression.
Le mepolizumab est un anticorps monoclonal dirigé contre l’interleukine 5, exprimée par les polynucléaires éosinophiles et a déjà prouvé son efficacité pour le traitement des GEPA, il a pour cela obtenu une AMM. Le benralizumab est un anticorps monoclonal dirigé contre le récepteur de l’interleukine 5 et peut aussi être une option thérapeutique. Ces 2 traitements sont déjà connus pour avoir l’AMM pour le traitement de l’asthme sévère éosinophilique.
Cette étude internationale et multicentrique de phase III, menée en double aveugle, randomisée et contrôlée avait pour but d’évaluer la non infériorité du benralizumab versus mepolizumab, dans le traitement de la GEPA réfractaire ou en rechute, ainsi que la sécurité de la molécule. Les patients étaient randomisés selon un ratio 1 :1 dans le bras mepolizumab 300 mg versus benralizumab 30 mg, en injection sous cutanée toutes les 4 semaines pendant 52 semaines.
Les formes sévères de GEPA mettant en jeu le pronostic vital avec défaillance d’organe étaient exclues. Les patients pouvaient être sous corticoïdes dans une fourchette de dose de 7.5 mg à 50 mg/j d’équivalent prednisone et/ou sous immunosuppresseurs.
Le critère de jugement principal était le taux de rémission à la semaine 36 et 48, défini par un score BVAS (Birmingham Vasculitis Activity Score) à 0 et une dose de glucocorticoïdes systémiques ≤ 4mg/j, avec une borne delta de non infériorité fixée préalablement à 25%. Les critères de jugement secondaires comprenaient la durée de la rémission, le délai avant rechute, l’utilisation de glucocorticoïdes, le taux d’éosinophiles et les effets secondaires du traitement.
Résultats : Un total de 140 patients ont été inclus (70 par bras) avec un taux de rémission à 36 et 48 semaines, respectivement de 59% pour le benralizumab et 56% pour le mepolizumab (IC 95% -13 to 18 ; p=0.73), en faveur d’une non infériorité du benralizumab par rapport au mepolizumab, mais non une supériorité. La durée de rémission était la même dans les 2 groupes. Le sevrage complet en corticoïdes systémiques était effectif pour 41% des patients sous benralizumab et 26% des patients sous mepolizumab. La déplétion en éosinophiles passait de 306 (+/-225) uL à 32.4 (+/- 40) uL dans le bras benralizumab et de 384.9 (+/- 563)/ uL à 71.8 (+/- 54.4) / uL à 52 semaines. Les effets secondaires sévères étaient rapportés chez 6% des patients sous benralizumab, versus 13% des patients sous mepolizumab. Aucun décès n’est à déplorer au cours de la période d’étude.
Conclusion : Le benralizumab est non inferieur au mepolizumab dans le traitement de la GEPA en rechute ou réfractaire sous traitement immunosuppresseur, à 36 et 48 semaines de traitement. Le contrôle de l’activité de la maladie, la durée avant rechute, et le taux de rechute étaient également similaires dans les 2 groupes. Les 2 molécules permettent une réduction de dose du traitement par corticoïdes systémiques, voire un sevrage complet. Le taux d’effets secondaires rapportés est relativement faible.
Dr. Morgane FAURE
Référence : Wechsler ME, et al. Benralizumab versus Mepolizumab for Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis. N Engl J Med. 2024 Mar 7;390(10):911-921.
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