Introduction
La Maladie de Gaucher de type 1 (MG1) se présente le plus souvent par des anomalies hématologiques (thrombopénie, anémie) et viscérales (splénomégalie, hépatomégalie). Cependant les manifestations osseuses sont également très fréquentes au diagnostic ou dans l’évolution de la MG, telles que des douleurs osseuses, des crises osseuses, une ostéopénie ou ostéoporose , des infarctus osseux ou encore des nécroses avasculaires.
Par ailleurs, il est maintenant bien documenté que la MG1 peut se compliquer d’un certain nombre de cancers et surtout de cancers hématologiques, notamment de myélome multiple. On retrouve également associée à la MG1 des gammapathies polyclonales ou monoclonales.
Le risque relatif de présenter un myélome au cours d’une MG varie de 5.9 à 51.1. Ainsi les experts, recommandent d’effectuer une surveillance de l’électrophorèse des protéines complétée d’une immunofixation et d’un dosage des chaines légères tous les ans ou tous les deux ans selon l’âge au cours de la MG (voir https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2022-05/pnds_maladie_de_gaucher_cetg_avril_2022.pdf).
Cependant si la survenue d’un myélome multiple au cours de la MG est assez bien connu et codifié, la coexistence initiale des deux pathologies peut poser des difficultés diagnostiques.
Cette difficulté est bien mise en évidence dans une étude de Mistry et al , en 2007, qui montrait que devant une symptomatologie assez typique de MG1, les diagnostics les plus souvent évoqués étaient des hémopathies.
Dans cet article, les auteurs présentent un cas clinique illustrant ces difficultés et effectuent une revue de la littérature :
Résumé du cas clinique :
Un homme de 49 ans, sans antécédent notable, se plaint de douleurs de hanche depuis 3 mois avec au bilan biologique une anémie à 91g/L, une thrombopénie à 98 giga/l, et la présence d’une splénomégalie de 14 cm. Les radiographies ne montrent pas d’anomalies, jusqu’à ce qu’il présente une fracture de la diaphyse fémorale, qui va être ostéosynthésée. La biopsie osseuse alors réalisée est en faveur d’un plasmocytome localisé avec réaction histiocytaire. Le bilan hématologique complémetaire est lui en faveur d’un Myélome multiple (MM) à IgG. Une chimiothérapie puis une auto-greffe de cellules souches sont effectuées, sans effet sur les paramètres hématologiques et une deuxième fracture homolatérale survient. Devant l’absence d’amélioration hématologique une biopsie ostéomédullaire met en évidence une infiltration diffuse par des cellules de Gaucher. Le diagnostic de MG est confirmé par un taux bas de glucocerebrosidase, une élévation du Lyso-Gb1 et de la chitotriosidase ainsi qu’ un génotype p.N409S/N370S.
La chimiothérapie est poursuivie et une enzymothérapie substitutive est débutée permettant une amélioration des paramètres hématologiques, une diminution de la taille de la rate et une amélioration de la qualité de vie. Huit mois plus tard, la situation oncologique se dégrade brusquement et le patient décède d’une insuffisance respiratoire aigue.
Discussion
Ce cas clinique illustre la coexistence de deux pathologies pouvant être très sévères voire fatales, et présenter des similitudes clinico-biologiques.
Les études de cohorte les plus récentes estiment que le risque de myélome multiple est 9X plus élevé lors d’une MG. Plusieurs hypothèses expliquent ce risque accru : la différenciation des cellules de Gaucher vers un phénotype de «tumor -associated macrophages », des anomalies des cellules NK, les anomalies de l’autophagie, mais aussi l’existence d’un état inflammatoire chronique, et la sécrétion de cytokines telles que l’Il1, ou l’Il6 entre autres.
Ce cas illustre également le retard diagnostic dont est victime la MG, surtout lorsque les symptômes sont peu florides, ainsi que les difficultés pour interpréter l’histologie osseuse. La découverte de l’infiltration plasmocytaire a possiblement occulté la recherche de cellules de Gaucher ou alors ces cellules ont pu être interprétées comme des cellules de pseudo Gaucher que l’on peut voir au cours des hémopathies.
Par ailleurs l’évolution des cancers et notamment du MM au cours d’une MG reste un sujet débattu avec certaines publications mettant en évidence un plus mauvais pronostic et une moins bonne sensibilité aux chimiothérapies.
Conclusion
Ce cas clinique illustre la difficulté du diagnostic des maladies rares et notamment de la MG, difficulté accrue lorsqu’une autre pathologie aux symptômes similaires est associée, tel que le MM. Des cliniciens et des pathologistes entrainés sont nécessaires alors pour améliorer le diagnostic et permettre une prise en charge thérapeutique précoce.
Commented by: Dr Christine Serratrice
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