Les Infections sexuellement transmissibles (IST) demeurent toujours des maladies d’actualité, même si leur spectre a énormément changé aussi bien sur les plans :
· Clinique : certaines maladies classiques : syphilis, urétrites aigues, chancre mou, qui occupaient le devant de la scène, avec des manifestations évidentes ont vu leur symptomatologie varier et devenir déroutantes (1).
· Epidémiologiques : l’usage intempestif des antibiotiques et la prophylaxie pré-exposition au VIH, a permis de prévenir ou de masquer plusieurs maladies, mais également l’émergence d’autres maladies comme les hépatites B et C, les infections dues au HIV, HPV et HSV (2).
· Thérapeutique : les résistances aux antibiotiques de certaines de ces maladies est un fait évident même si les nouvelles molécules offrent une latitude plus large pour la prise en charge de ces maladies.
C’est à partir de quelques cas cliniques qu’on évoquera ces différents aspects cliniques, épidémiologiques et thérapeutiques.
Cas n°1 :
Il s’agit d’un patient âgé de 28 ans qui avait consulté pour des brûlures mictionnelles qui ne répondaient pas aux différents traitements par antibiotiques.
L’examen clinique avait montré l’existence de lésions verruqueuses blanchâtres au niveau du méat et qui se prolongeaient même plus profondément. La palpation de ces lésions n’avait pas trouvé une induration à leur base. L’aspect clinique est celui de condylomes acuminés. Ces lésions expliquaient la pérennité des infections urinaires (Fig.1,2).
De toutes les études il ressort que les condylomes acuminés sont de loin la maladie sexuellement transmise la plus fréquente. Ils siègent n’importe où au niveau de la région génitale mais la localisation au niveau du méat peut être méconnue ou sous-diagnostiquée et elle peut être à l’origine d’infections urinaires répétitives. Cette localisation impose la recherche de lésions profondes au niveau de la vessie et également au niveau de la région anale et même au niveau du rectum (3,4,5).
Vu le potentiel oncogène de ces lésions, une étude sérotypique est indiquée afin de décider de l’attitude thérapeutique et surtout du suivi du patient. Les sérotypes 16, 18, 45, et 56 présentent un potentiel très élevé de transformation maligne (6).
Le traitement consiste à éliminer ou plutôt détruire ces lésions. Les moyens disponibles varient en fonction des localisations des lésions. Dans notre cas, l’usage d’une molécule immunostimulante, l’Imiquimod, trouve son indication. La photothérapie dynamique a été également utilisée, dans cette localisation, avec succès (7).
Figure 1 : Condylomes acuminés au niveau du méat urétral
Figure 2: Condylomes acuminés au niveau du méat urétral
Cas n°2 :
Il s’agit d’un jeune patient âgé de 25 ans qui consultait pour des lésions papuleuses, nacrées, fermes, ombiliquées qui siégeaient au niveau des parties génitales (Fig.3). Ces lésions avaient débuté un mois auparavant et leur nombre s’est multiplié les derniers jours. L’aspect des lésions est fortement évocateur de molluscum contagiosum.
Le diagnostic était confirmé par la dermoscopie qui avait montré une ombilication centrale, des structures polylobulaires de couleur blanchâtre ainsi qu’une couronne de vaisseaux périphériques (8,9).
Le molluscum contagiosum est dû à un virus de la famille des Poxviridae. La transmission de cette maladie implique un contact direct avec une peau infectée. Il s’agit d’une infection fréquente chez les enfants (Fig.4) et les adultes sont contaminés lors des rapports sexuels (10,11). Un état immunodéficient est considéré comme un facteur favorisant d’être contaminé par ce virus. Le dépistage du VIH est de rigueur dans ces cas (12,13).
Même si la régression spontanée est unanimement admise, le traitement se justifie afin de rompre la chaine de contamination et de réduire la durée d’évolution. Les moyens thérapeutiques comprennent les moyens de destruction physiques ou chimiques et les immunomodulateurs (14,15).
De toutes les façons, le choix de l’attitude thérapeutique se fait en fonction de l’âge du patient, du siège et du nombre des lésions.
Figure 3 : Molluscums contagiosum au niveau de la région génitale
Figure 4 : Molluscum Contagiosum chez une fillette
Cas n°3 :
Il s’agit d’un jeune homme de 21 ans qui consultait pour l’apparition récente de multiples papules de tailles différentes au niveau des régions génitales (faces internes des cuisses et le scrotum). Ces lésions n’étaient pas douloureuses et étaient confondues avec des condylomes acuminés (Fig.5). L’interrogatoire du patient retrouvait la notion de multiples rapports sexuels non protégés avec des partenaires multiples.
Le reste de l’examen cutané était tout à fait normal. Le diagnostic de syphilides fût évoqué et il fût confirmé par des tests sérologiques qui étaient fortement positifs.
En fait la syphilis qui était la maladie sexuellement transmissible phare a vu sa prévalence nettement diminuer surtout avec la facilité de prescription des antibiotiques et surtout la campagne de sensibilisation qui avait accompagné l’avènement de l’infection au VIH (16).
De nos jours la syphilis a vu sa prévalence nettement augmenter surtout chez les homosexuels et également plusieurs cas de syphilis congénitale ont été récemment rapportés avec des tableaux cliniques très variés et trompeurs même si la syphilis est connue pour être la grande simulatrice (17).
Heureusement que la pénicilline reste toujours active sur la syphilis mais encore faudrait-il faire le diagnostic à temps.
Figure 5 : syphilides secondaires
Cas n°4 :
Il s’agit d’un patient âgé de 20 ans qui consultait pour des brulures mictionnelles d’apparition très récente. L’examen clinique retrouvait un écoulement purulent de couleur verdâtre avec un léger érythème péri-méatique.
L’interrogatoire retrouvait la notion de rapports sexuels non protégés avec plusieurs partenaires.
Le diagnostic d’urétrite fût fait et un prélèvement bactériologique avait permis d’identifier le germe responsable : Neisseria gonorrhoeae.
La prévalence des urétrites gonococciques est également en hausse de par le monde. Les complications, en cas de non prise en charge, sont nombreuses (orchiépididymites, prostatite...)
Les infections urogénitales à Neisseria gonorrhoeae posent un double problème, celui de leur prévalence qui est en hausse de par le monde et également celui de la résistance de cette souche à différents antibiotiques (18,19).
Pour la prise en charge, il faut opter pour les traitements dits « minute » à base de céphalosporines (Ceftriaxone, Cefixine) et les fluoroquinolones (ciprofloxacine) et également associer de l’azithromycine pour traiter une infection à Chlamydia trachomatis qui est associée dans 20% des cas des urétrites (20).
L’examen clinique ne doit pas se limiter à la région génitale mais doit s’étendre aux muqueuses anale et pharyngée surtout chez l’homosexuel.
Figure 6 : urétrite gonococcique aiguë
Le spectre des infections sexuellement transmises s’est certainement enrichi par l’inclusion de nouvelles maladies, mais ceci ne doit pas empêcher l’œil du clinicien de demeurer éveillé devant la réapparition de formes classiques avec des aspects cliniques déroutants. Lors de la prise en charge de la maladie en question, il faut systématiquement chercher d’éventuelles autres maladies associées. Parmi les moyens préventifs de l’infection par le VIH, la prise d’antirétroviraux «Pre Exposure Prophylaxis » chez les personnes qui risquent d’être contaminés, a permis de réduire de plus de 70% le risque de contamination par le VIH mais d’un autre côté on a assisté à une résurgence de la gonorrhée, syphilis, Lymphogranulomatose Vénérienne,..
Pr Nejib DOSS
Références :
1. G.-S. Tiplica Sexually transmitted infections – 30 years later. JEADV 2021, 35, 2285–2286.
2. Freedman D. HIV/AIDS yesterday, today and tomorrow. JEADV 2019, 33, 801-802.
3. Abdelrazak Meliti, Abdulrahman Hawari , Haneen Al-Maghrabi , Ghadeer Mokhtar Condyloma accuminatum of the male urethra: A case report. SAGE Open Med Case Rep. 2020 Feb 21;8:205.
4. W Brummeisl, E Lausenmeyer, F Weber, J Bründl, H-M Fritsche, M Burger, S Denzinger Urethral condylomata acuminata. Urologe A. 2015 Mar;54(3):378-84.
5. Jong Kwan Park, Yu Seob Shin. Risk Factors for Urethral Condyloma among Heterosexual Young Male Patients with Condyloma Acuminatum of Penile Skin Infect Chemother. 2016 Sep;48(3):216-218.
6. Iryna V Samarska, Jonathan I Epstein. Condyloma Acuminatum of Urinary Bladder: Relation to Squamous Cell Carcinoma. Am J Surg Pathol. 2019 Nov;43(11):1547-1553.
7. Nian Chen, Qionghui Cheng, Qianwen Zeng, Xia Lei Successful treatment with ALA-PDT of Refractory condyloma acuminatum of the whole anterior urethra. Photodiagnosis Photodyn Ther. 2020 Sep;31:101918.
8. Mayra Ianhez, Silmara da Costa P Cestari, Mauro Yoshiaki Enokihara, Maria Bandeira de Paiva Melo Seize Dermoscopic patterns of molluscum contagiosum: a study of 211 lesions confirmed by histopathology An Bras Dermatol. Jan-Feb 2011;86(1):74-9.
9. Rodrigo Meza-Romero, Cristián Navarrete-Dechent, Camila Downey. Molluscum contagiosum: an update and review of new perspectives in etiology, diagnosis, and treatment Clin Cosmet Investig Dermatol. 2019 May 30;12:373-381.
10. M Skerlev, K Husar, M Sirotković-Skerlev Mollusca contagiosa. From paediatric dermatology to sexually transmitted infection. Hautarzt. 2009 Jun;60(6):472-6.
11. L Zichichi, M Maniscalco The challenges of a neglected STI: Molluscum contagiosum. G Ital Dermatol Venereol. 2012 Oct;147(5):447-53.
12. Ingo Stock. Molluscum contagiosum-a common but poorly understood "childhood disease" and sexually transmitted illness. Med Monatsschr Pharm. 2013 Aug;36(8):282-90.
13. Alexander K C Leung , Benjamin Barankin , Kam L E Hon. Molluscum Contagiosum: An Update Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov. 2017;11(1):22-31.
14. George Badavanis, Efstathia Pasmatzi, Alexandra Monastirli, Sophia Georgiou, Dionysios Tsambaos Topical Imiquimod is an Effective and Safe Drug for Molluscum Contagiosum in Children Acta Dermatovenerol Croat. 2017 Jul;25(2):164-166.
15. S Edwards, M J Boffa, M Janier , P Calzavara-Pinton , C Rovati , C M Salavastru , F Rongioletti , A Wollenberg , A I Butacu , M Skerlev , G S Tiplica2020 European guideline on the management of genital molluscum contagiosum J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021 Jan;35(1):17-26.
16. Rosanna W Peeling, David Mabey, Mary L Kamb , Xiang-Sheng Chen , Justin D Radolf , Adele S Benzaken Syphilis Nat Rev Dis Primers. 2017 Oct 12;3:17073.
17. Edward W Hook 3rd. Syphilis. Lancet. 2017 Apr 15;389(10078):1550-1557.
18. Robert D. Kirkcaldy, Emily Weston, Aluisio C. Segurado, Gwenda Hughes. Epidemiology of Gonorrhea: A Global Perspective. Sex Health. 2019 Sep; 16(5): 401–411.
19. Cheng Wang, Weiming Tang, Peizhen Zhao, Joseph Tucker, Lei Chen, M Kumi Smith, Ngai Sze Wong, Willa Dong, Bin Yang, and Heping Zheng. Rapid increase of gonorrhoea cases in Guangdong Province, China, 2014–2017: a review of surveillance data. BMJ Open. 2019; 9(11): e031578.
20. Magnus Unemo, William M. Shafer. Antimicrobial Resistance in Neisseria gonorrhoeae in the 21st Century: Past, Evolution, and Future. Clin Microbiol Rev. 2014 Jul; 27(3): 587–613.
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