La sarcoïdose est une granulomatose systémique inflammatoire pouvant toucher plusieurs organes et notamment le poumon.
La prescription d’une immunosuppression est conditionnée par l’atteinte d’un organe ou l’altération de la qualité de vie par des symptômes, notamment la fatigue.
Actuellement il est recommandé de prescrire des corticodes systémiques en première intention dans les atteintes respiratoires de la sarcoïdose. Le choix de la dose initiale varie selon les sociétés savantes (ATS, ERJ, BTS) entre 20 et 40 mg/ j, avec une durée de traitement allant de 3 à 24 mois.
L’objectif de cette étude était de tester la supériorité d’une forte dose de corticoides à 40 mg/j de prednisolone versus 20 mg/j dans la sarcoidose, avec comme hypothèse, la réduction du risque d’échec et de rechute à la dose de 40 mg/j à 18 mois de traitement. Les effets secondaires des corticoïdes étaient également évalués dans les 2 bras.
Bras forte dose - 26 semaines | Bras faible dose - 26 semaines |
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L’étude était monocentrique, réalisée en ouvert, avec 2 groupes parallèles de patients atteints de sarcoïdose confirmée histologiquement, présentant une atteinte pulmonaire avec anomalies radiologique ou atteinte fonctionnelle respiratoire, ou un symptôme respiratoire significatif comme une toux chronique, ou une dyspnée mMRC ≥ 1, ou une atteinte extra thoracique justifiant un traitement glucocorticoïdes (exclusion des neurosarcoïdoses et formes cardiaques). Les traitements étaient alloués via un logiciel informatique, mais ni l’investigateur ni le patient n’étaient en aveugle. Les enveloppes contenant les traitements alloués étaient ouvertes par le médecin investigateur après randomisation et remises au patient. L’évolution sous traitement était évaluée cliniquement, avec une radiographie de thorax, et une spirométrie ne comprenant pas la mesure de la diffusion du CO (DLCO). La qualité de vie et la fatigue étaient également évalués par des questionnaires.
Quarante-trois sujets ont été randomisés dans chaque groupe, avec un âge moyen de 44 ans et 51% de femmes. Les groupes étaient comparables en termes de données démographiques, gravité de l’atteinte respiratoire (spirométrie, radiographie, symptômes), atteintes extra respiratoires, gravité des symptômes. Parmi les sujets randomisés, 20 (46.5%) ont eu une rechute ou un échec de traitement dans le groupe forte dose et 19 (44.2%) dans le groupe à faible dose (p=0.75). Le délai moyen avant rechute ou échec du traitement était similaire dans les 2 groupes : 307 jours pour le bras forte dose versus 269 jours dans le bras faible dose (p=0.27). La réponse globale, l’évolution de la capacité vitale forcée (CVF) et du volume expiré maximum en 1 seconde (VEMS), l’évolution scannographique et l’incidence des effets indésirables étaient également similaires.
La corticothérapie par prednisolone à forte dose (40mg/j) ne semble pas supérieure à l’utilisation d’une dose plus faible (20 mg/j) pour améliorer l’efficacité, le risque de rechute, la qualité de vie ou la fatigue dans la sarcoïdose. En revanche, il n’y avait pas plus d’effets indésirables de la corticothérapie dans le bras forte dose par rapport au bras faible dose.
Cette étude est la première à comparer 2 protocoles de corticothérapie dans le traitement de la sarcoïdose, et permet de répondre à l’objectif fixé : une dose à 40 mg/j de prednisolone n’est pas supérieure à celle de 20mg/j en terme d’efficacité et de rechute pour les patients atteints de sarcoïdose de forme modérée (exclusion des atteintes cardiaques et neurosarcoïdoses) à 18 mois de traitement, avec décroissance progressive.
Il s’agit d’une étude monocentrique en ouvert, qui présente certains biais notamment l’absence d’aveugle qui peut générer des biais d’évaluation de la part du médecin investigateur, notamment sur les symptômes et le relevé d’effets secondaires. L’échantillonage est faible avec 43 patients par bras, ce qui peut expliquer en partie l’absence de différence d’effets secondaires de la corticotherapie entre les 2 bras. Néanmoins, la dose cumulée dans le bras faible dose (20mg/j) s’élève à plus de 500 mg, ce qui constitue déjà un seuil associé à la survenue d’effets indésirables.
Cette étude ne permet pas de conclure à la non infériorité de la dose de 20 mg/j de prednisolonne versus 40 mg/j car l’étude et le calcul du nombre de sujets préalables n’ont pas été calculés pour cela, mais ces résultats prometteurs ouvrent la voie à d’autres études et nécessitent d’être confirmés.
Dr Morgane FAURE
Référence : Dhooria S, Sehgal IS, Agarwal R, Muthu V, Prasad KT, Dogra P, Debi U, Garg M, Bal A, Gupta N, Aggarwal AN. High-dose (40 mg) versus low-dose (20 mg) prednisolone for treating sarcoidosis: a randomised trial (SARCORT trial). Eur Respir J. 2023 Sep 9;62(3):2300198. doi: 10.1183/13993003.00198-2023. PMID: 37690784.
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